山東DRG改革，如何影響你我？

　　5月15日，在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院做完腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，市民王先生順利出院回家。這次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同樣治療方案的患者，住院花費(fèi)是1.4萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷后需自付4900元。這種變化，從患者手中的收費(fèi)明細(xì)單來看，反映的是住院時(shí)間更短、檢驗(yàn)檢查更精準(zhǔn)、藥品耗材價(jià)格更親民。而在背后，則是醫(yī)保DRG付費(fèi)帶來的一場(chǎng)顛覆性變革。

　　DRG付費(fèi)，即“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”的簡(jiǎn)稱，是一種國(guó)際公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)保、醫(yī)院間結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式。2019年山東省正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革，青島市被確定為國(guó)家改革試點(diǎn)城市，濟(jì)南、棗莊、煙臺(tái)、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤等8市被確定為省級(jí)改革試點(diǎn)城市。按照國(guó)家醫(yī)保局“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的部署安排，經(jīng)過兩年多的積極推進(jìn)，2021年我省所有試點(diǎn)城市均通過驗(yàn)收并啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。目前，隨著實(shí)際付費(fèi)的穩(wěn)步運(yùn)行，改革成效正集中凸顯。

　　變化：從按“項(xiàng)目”到按“病種”付費(fèi)

　　什么是DRG付費(fèi)？“通俗點(diǎn)解釋，就是患者住院治療費(fèi)用不再按項(xiàng)目付費(fèi)，而是按病種打包付費(fèi)，每一個(gè)病種都有一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)。”青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長(zhǎng)李國(guó)華說。這種付費(fèi)行為，不是發(fā)生在患者和醫(yī)院之間，而是醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)院之間。

　　作為青島市確定的首批DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院之一，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院自去年7月啟動(dòng)正式付費(fèi)。李國(guó)華介紹，以往，醫(yī)保在跟醫(yī)院清算時(shí)，采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)模式，即根據(jù)診治過程中所涉藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，患者實(shí)際使用了多少，醫(yī)保就按比例支付給醫(yī)院。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)院從醫(yī)保獲得的收入也就越多。這就容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，帶來醫(yī)藥費(fèi)用上漲、醫(yī)保基金承壓、群眾負(fù)擔(dān)加重等問題。

　　李國(guó)華說，近年來，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保部門每年都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出實(shí)行“總額控制”，也就是事先核定年度付費(fèi)總額，年終進(jìn)行清算，超支越多，醫(yī)院自付越多。這種“總額控制”模式，確實(shí)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮作用，但也帶來了意想不到的問題：每到年底，一些醫(yī)保支付總額“余量不足”的醫(yī)院，便會(huì)拖延甚至拒絕患者住院治療。

　　DRG付費(fèi)改革，給出了新的解決方案。它根據(jù)住院患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、診療資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為數(shù)百個(gè)“疾病診斷相關(guān)組”，最后以組為單位，打包確定價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用就越多。

　　通過這樣一個(gè)極簡(jiǎn)模型，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任薛鵬形象地解釋了DRG付費(fèi)的基本邏輯：假設(shè)某地經(jīng)過歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算，得到冠狀動(dòng)脈支架置入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是3萬(wàn)元。醫(yī)院每完成一例該病組手術(shù)，無論實(shí)際成本消耗是多少，醫(yī)保和患者合計(jì)只需支付3萬(wàn)元。在這種打包付費(fèi)模式下，醫(yī)院如果診療規(guī)范、合理檢查、合理用藥，實(shí)際花費(fèi)成本少于3萬(wàn)元，就會(huì)產(chǎn)生更多的利潤(rùn)結(jié)余，反之，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

　　倒逼：“收入”變“成本”

　　“DRG付費(fèi)改革后，對(duì)于醫(yī)院來說，曾經(jīng)是收入來源的檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等，一下子都變成了‘成本’。這就倒逼醫(yī)院規(guī)范診療、控制成本、提升服務(wù)。”薛鵬說。

　　舉個(gè)例子：不久前，青島市民殷先生因胃潰瘍出血、失血性休克、糖尿病，到青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療。住院期間，他在夜間如廁時(shí)不慎摔倒，導(dǎo)致眉弓、眼瞼受傷，醫(yī)生為其進(jìn)行了裂傷縫合手術(shù)，花費(fèi)約為670元。但由于該問題并沒有造成分組的改變，病患所屬病組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是既定的，這部分額外產(chǎn)生的費(fèi)用大部分由醫(yī)院自己“買單”。該事件發(fā)生后，醫(yī)院立即啟動(dòng)護(hù)理服務(wù)提質(zhì)行動(dòng)，精準(zhǔn)識(shí)別易跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，細(xì)致做好家屬陪護(hù)宣教，進(jìn)行加裝扶手、張貼標(biāo)識(shí)等環(huán)境創(chuàng)設(shè)，竭力避免同類事件再次發(fā)生。

　　如今在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，DRG已經(jīng)成為醫(yī)院進(jìn)行日常管理運(yùn)營(yíng)的一個(gè)有力工具。該院將DRG病組成本核算、DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于績(jī)效考核，真正讓醫(yī)院的臨床行為與運(yùn)營(yíng)制度緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。

　　對(duì)此，該院副院長(zhǎng)王志余為記者舉例說明：青島市醫(yī)保局反饋的去年7-8月DRG實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，西海岸新區(qū)中心醫(yī)院的晶狀體手術(shù)CB39病組、冠脈支架植入FM19病組耗材費(fèi)用偏高。收到反饋后，醫(yī)院立即組織在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，然后結(jié)合“清廉醫(yī)院”建設(shè)，將相關(guān)問題提交職能科室，對(duì)照全市標(biāo)桿值開展耗材專項(xiàng)整改活動(dòng)。

　　最終，通過提高集采耗材使用率、與耗材供應(yīng)商談判降價(jià)、強(qiáng)化診療行為規(guī)范等方式，該院冠脈支架手術(shù)病組次均費(fèi)用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845 下降至15988元，降幅達(dá)35.6%；晶狀體手術(shù)病組次均費(fèi)用由14363元下降至8177元，降幅43.1%，次均耗材由4302元下降至1788元，降幅58.4%。

　　效果：“騰籠換鳥”效應(yīng)初顯

　　省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)李元芝表示，推行DRG付費(fèi)改革，并非簡(jiǎn)單改變費(fèi)用結(jié)算的方式，而是將改革深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)全過程，這對(duì)提升醫(yī)保基金使用效能、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，都具有重要意義。這項(xiàng)改革，讓作為群眾“保命錢”“救命錢”的醫(yī)保基金發(fā)揮最大效用，最終受益的是廣大患病群眾。

　　從試點(diǎn)情況看，“騰籠換鳥”改革效果正在逐步釋放。

　　在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，全院住院次均費(fèi)用由改革前的11000余元下降至9200元左右，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)也從去年初的約4000元下降到去年末約3200元，全院平均住院天數(shù)由去年上半年的7.81天持續(xù)下降至目前6.7天，降幅達(dá)14.2%。通過持續(xù)主動(dòng)控制成本，該院可支配醫(yī)保基金“年底告急”的常態(tài)得到改變。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG付費(fèi)多支付300余萬(wàn)元的結(jié)余留用資金。“這部分結(jié)余資金，我們可反過來用于科室建設(shè)、服務(wù)提質(zhì)、增加醫(yī)務(wù)人員收入，形成良性循環(huán)。”李國(guó)華說。

　　在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，該院2021年基本醫(yī)保本地住院在總?cè)舜卧黾?.1%的前提下，住院的藥品、耗材等成本項(xiàng)目同比下降1.76億元，而醫(yī)療、護(hù)理等業(yè)務(wù)項(xiàng)目收入增加0.65億元。相當(dāng)于每住院人次平均成本降低1200余元，醫(yī)療業(yè)務(wù)性收入增加400余元。DRG付費(fèi)下，醫(yī)院成本明顯下降，業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增加，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）采取政策和激勵(lì)措施，縮短核磁共振、CT、超聲、內(nèi)鏡等檢查時(shí)間，大大縮短住院時(shí)間，超聲檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率71%，放射檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。

　　當(dāng)改革步入正軌，一線醫(yī)護(hù)人員感受如何？青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院骨科主任薛清佩說：“DRG標(biāo)桿指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員得以卸下創(chuàng)收包袱，回歸治病救人的初心，提升職業(yè)尊嚴(yán)和自豪感。”

　　DRG付費(fèi)改革是個(gè)系統(tǒng)工程，需要不斷深化。李元芝介紹，下一步，省醫(yī)保局將在前期成功試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，利用三年時(shí)間扎實(shí)推進(jìn)擴(kuò)面、提質(zhì)、增效等相關(guān)工作，將9個(gè)城市內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DRG付費(fèi)改革，讓改革更為成熟定型，讓改革紅利更多更好惠及人民群眾。

　　記者手記：

　　DRG改革落地，關(guān)鍵在轉(zhuǎn)變觀念

　　從無到有，全新的DRG付費(fèi)改革，怎樣才能在一家醫(yī)院成功落地？

　　“最重要的是轉(zhuǎn)變觀念。”青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長(zhǎng)李國(guó)華坦承，剛開始推進(jìn)DRG付費(fèi)改革時(shí)，醫(yī)院也有不同聲音，認(rèn)為這是在給醫(yī)院上“緊箍咒”，會(huì)限制醫(yī)院發(fā)展。“我們用實(shí)踐證明，DRG付費(fèi)改革落地，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏——醫(yī)保不超支、使用更高效、管理更精準(zhǔn)；醫(yī)院診療更規(guī)范、支出得補(bǔ)償、技術(shù)得發(fā)展；患者服務(wù)高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得減輕、結(jié)算更便捷。”李國(guó)華說。

　　“DRG付費(fèi)改革，只有頂格推進(jìn)才能落實(shí)落地。”這是記者在采訪中聽到的最多的一句話。實(shí)踐中，各試點(diǎn)醫(yī)院也普遍將這項(xiàng)改革作為“一把手”工程來推進(jìn)。

　　青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院建立了DRG工作推進(jìn)例會(huì)機(jī)制，由院長(zhǎng)主持，每月舉行一次，各職能部門匯報(bào)DRG工作進(jìn)展、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、異常問題、工作難點(diǎn)，大家逐項(xiàng)討論并制定解決方案。青島市市立醫(yī)院也是從“轉(zhuǎn)變管理理念”入手，總院長(zhǎng)牽頭，組建DRG付費(fèi)改革專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)人由熟悉醫(yī)保、質(zhì)管、醫(yī)療的副總院長(zhǎng)擔(dān)任，并成立醫(yī)保部和質(zhì)管部牽頭，運(yùn)營(yíng)管理部、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、財(cái)務(wù)部、信息部協(xié)同的多部門聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)。

　　結(jié)算清單模塊不匹配，病案遲交，病案歧義……落地過程中，各種問題會(huì)不時(shí)出現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院各部門在不斷地試錯(cuò)、調(diào)整、甚至推倒重來過程中愈挫愈勇，最終協(xié)同發(fā)力打通了一道道難關(guān)。實(shí)踐證明，主動(dòng)改革、擁抱改革，不斷提升精細(xì)化管理水平，DRG改革不僅不是“緊箍咒”，更是“催化劑”，助推醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方實(shí)現(xiàn)共贏。

　　（大眾日?qǐng)?bào)客戶端記者 肖芳 張春曉 報(bào)道）