山東建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制

　　我省職工醫保門診保障迎來重要變化：由個人積累式保障模式轉向社會共濟保障模式。省政府辦公廳日前印發的《山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》提出，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，開展職工醫保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫保門診統籌制度。

　　記者了解到，職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，用一句話概括，就是“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，造成“有病的不夠用，沒病的不能用”“但凡要報銷就得去住院”等問題，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。

　　此次改革的核心，是通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，以增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

　　《方案》提出，建立完善職工普通門診統籌保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。而這些費用，原來基本是靠個人賬戶解決。我省要求，尚未開展普通門診統籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門診醫療需求；已開展普通門診統籌的市要進一步細化完善政策，規范門診保障管理措施。

　　《方案》同時明確，科學設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準實行當年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫療機構設置差異化的起付標準。政策范圍內支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定；對不同級別的定點醫療機構可設置差異化的支付比例，適當向基層醫療機構傾斜，支付比例差異不低于10個百分點。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫保基金可承受能力的增強，逐步提高保障水平。

　　職工門診慢特病病種和醫保政策也將進一步規范完善。《方案》提出，2022年年底前，制定全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱和認定標準，將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統一納入門診慢特病病種范圍，并動態調整。對于國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。各市可根據基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉換，對部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡。

　　通過改革，門診用藥保障渠道將進一步拓展。《方案》提出，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，施行與定點醫療機構統一的門診報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付范圍，以醫保電子憑證為介質打通慢性病復診醫保線上支付渠道，實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能。

　　此次改革的一項重要制度安排，是改革職工醫保個人賬戶。關于個人賬戶計入辦法，《方案》明確，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。主要變化體現在單位繳納的基本醫療保險費上：2022年年底前，將單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統一調整為統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2.5%。

　　在個人賬戶使用上，此次改革適當拓寬使用范圍。個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等的個人繳費。但是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　(大眾日報記者張春曉報道)