山東5部門發文，建立省直職工長期護理保險制度

　　山東省醫療保障局 山東省民政廳

　　山東省財政廳 山東省衛生健康委員會

　　中國銀保監會山東監管局

　　關于建立省直職工長期護理保險制度的通知

　　省直各部門、各直屬機構，省屬駐濟各高等院校，中央、省屬駐濟企業：

　　為保障失能人員基本照護需求，提高失能人員健康水平和生活質量，積極應對人口老齡化，進一步健全醫療保障體系，根據《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實〈中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見〉的實施意見》《國家醫療保障局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，經省政府同意，現就建立省直職工長期護理保險制度有關問題通知如下。

　　一、基本原則

　　堅持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標準，重點解決失能人員長期護理保障問題;堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任;堅持機制創新，提升保障效能和管理服務水平;堅持系統協調，以長期護理保險為基礎，積極引導發揮社會救助、商業保險、慈善事業等各類社會力量的作用，滿足參保人員多元化、多層次的護理保障需求。

　　二、參保范圍

　　參加省直職工基本醫療保險的職工(含退休人員。以下統稱“參保人員”)全部納入省直職工長期護理保險覆蓋范圍。正常享受省直職工基本醫療保險待遇的參保人員，符合長期護理條件的，自核準之日起享受長期護理保險待遇。

　　三、資金籌集

　　省直職工長期護理保險資金按照以收定支、收支平衡、略有結余原則籌集，實行按年繳費機制，由參保單位、參保人員個人合理分擔，探索通過財政補貼等其他籌資渠道對特殊困難退休人員繳費給予適當資助，接受企業、社會組織和個人的捐助。起步階段參保單位繳費部分從職工醫保統籌基金劃轉，個人繳費部分從職工醫保個人賬戶資金中劃轉。

　　省直職工長期護理保險資金暫按每人每年115元標準籌集，職工醫保統籌基金、個人分別承擔100元、15元。2021年度按11月30日參保人數一次性籌集，2022年度不再籌集，2023年起每年1月按上年12月31日參保人數一次性籌集。統一繳費日以后的新增參保人員當年度不繳納長期護理保險費。省醫療保障局會同省財政廳，根據經濟社會發展、護理保障水平及護理服務成本等因素適時調整籌資標準。

　　四、資金管理

　　省直職工長期護理保險資金參照國家及省社會保險基金管理規定執行，納入社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用。建立健全資金監管機制，完善舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，按照規定接受財政、審計部門的監督，確保資金安全。加強長期護理保險資金支出管理，資金出現支付不足時，通過調整籌資標準、待遇水平、給予財政補貼等方式解決。

　　五、定點機構服務

　　(一)定點確定。具備相應資質的醫療、養老機構，可以自愿向省醫保中心提出申請，經省醫保中心組織評估，并簽訂服務協議后，成為長期護理保險定點機構(以下簡稱定點機構)。

　　(二)定點管理。建立定點機構納入、退出機制，設定定點機構標準，建立協議管理和考核評價制度，明確服務內涵、服務標準以及質量評價等管理服務規范，加強省直定點機構和從業人員的管理，考核結果與費用結算相掛鉤。

　　(三)從業人員。定點機構中從事醫療、護理服務的人員應當是執業醫師、執業護士或參加養老護理員(醫療照護)、健康照護等職業培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的護工人員。

　　六、待遇政策

　　(一)失能評估。參保人員享受長期護理保險待遇，需通過長期護理保險照護需求等級評估。評估及待遇認定工作由省醫保中心或其委托的相關機構和人員組織實施。長期護理保險資金可支付評估費用。

　　(二)保障方式及內容。長期護理保險服務方式分為醫療專護、醫養院護、居家護理。

　　醫療專護(簡稱專護)，指定點機構開設醫療專護區，為入住本機構的參保人員提供醫療護理服務。醫療專護的服務內容，參照執行職工醫保的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍。

　　醫養院護(簡稱院護)，指定點機構開設醫養院護區，為入住本機構的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務。

　　居家護理(簡稱家護)，指定點機構定期指派醫療或照護人員，為符合家護準入條件的參保人員定期提供上門照護或社區日間集中照護等基本生活照料及相關醫療護理服務。

　　(三)待遇水平。參保人員提出護理需求評估申請，評估符合要求且在評估有效期內，可以享受長期護理保險待遇。參保人員發生的符合規定的基本生活照料和相關的醫療護理費用由長期護理保險資金和個人按比例分擔，長期護理保險資金支付比例為90%，個人負擔10%，個人負擔部分可使用職工醫保個人賬戶余額支付。不符合長期護理保險規定的服務費用由參保人員承擔。

　　(四)待遇銜接。參保人員在享受專護期間，不再重復享受住院、門診慢特病、普通門診統籌等應由職工醫療保險支付的待遇;在享受院護、家護待遇期間，參保人可同時享受門診慢特病、普通門診統籌待遇。

　　(五)不予支付的范圍。按照現行國家法律法規已享受相關護理待遇，以及應由第三方支付的護理費用，長期護理保險資金不再支付。

　　七、費用結算

　　定點機構應及時準確將服務對象的服務內容、服務時間、服務費用等明細數據，上傳至長期護理保險管理信息系統。長期護理保險費用按護理服務的形式、定點機構的級別、資金收支等情況，實行差別化定額結算辦法，通過服務協議明確具體結算標準。

　　八、管理服務

　　(一)經辦服務。省醫保中心負責長期護理保險照護需求等級評估、資金支付管理和經辦服務。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優“四個最”和統一事項名稱、統一申辦材料、統一經辦方式、統一經辦流程、統一辦理時限、統一服務標準“六統一”的要求，優化服務流程，提升服務效能。

　　(二)委托經辦。省醫保中心引入具有相應專業服務能力的商業保險機構等社會力量承辦長期護理保險經辦服務業務，簽訂服務協議，按照“結余返還、超支分擔”的原則，明確雙方權責義務，建立長期護理保險資金使用績效考核、費用清算、風險防范機制。

　　商業保險機構等社會力量的經辦服務費，可綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，從長期護理保險資金中按比例或按定額支付，原則上控制在長期護理保險資金年度籌資總額的2%左右。

　　(三)護理服務管理。定點機構應當按照服務協議，落實相關管理要求，規范收費管理，在本機構顯要位置公示服務項目及收費標準。根據護理服務對象的評估結果，制定服務方案，提供必要的、適宜適度的護理服務，不得轉包分包服務。

　　(四)其他服務。各參保單位負責做好本單位參保人員政策宣傳，配合做好本單位失能人員認定、定點機構確認等工作。

　　九、監督檢查

　　加強長期護理保險監督檢查，綜合運用日常稽核、重點核查和專項檢查等方式，對護理需求評估、服務行為、服務費用、保險資金支付等進行全程監管，對參保人員、定點機構和經辦機構涉嫌違法違規行為，依法依規予以查處。

　　建立長期護理保險管理信息系統，實現護理保險照護需求評估、護理服務申請與提供、待遇支付、費用結算、護理服務機構和人員管理等全流程網上運行和監管，逐步實現與行業等相關管理部門信息共享和互聯互通。

　　十、部門職責

　　省醫療保障局負責長期護理保險的政策制定和組織實施。省民政廳對提供長期護理服務的養老服務機構進行行業管理，統籌配置養老服務資源。省財政廳按照規定做好長期護理保險相關資金保障和資金監督管理等工作。省衛生健康委對提供長期護理服務的醫療機構進行行業管理。中國銀保監會山東監管局負責對商業保險機構承辦長期護理保險經辦服務進行監管。

　　十一、其他事項

　　(一)省直職工長期護理保險失能評估標準、申辦流程、服務項目、定點機構標準和結算標準等管理服務具體政策另行制定。

　　(二)基本醫療保險在省直和濟南市管理的軍隊退休人員，長期護理保險的籌資和待遇支付執行本規定，籌集資金統一納入各自統籌區資金管理，經辦服務方式同基本醫療保險一致。

　　(三)納入省直醫藥費統籌的離休干部(含普通離休及離休特字保健干部)、省直代管的軍隊離休干部、省直非離休特字保健干部醫療護理服務按照《關于完善省直離休干部醫療保障有關政策的通知》(魯醫保發〔2021〕27號)文件規定執行，省直非離休特字保健干部單位及個人繳費部分統一從基本醫療保險基金中列支。

　　(四)勝利油田職工長期護理保險的籌資和待遇支付執行本規定，勝利油田醫療保險管理服務中心按照本通知規定負責本單位職工長期護理保險經辦服務。

　　本通知自2021年12月20日起施行，有效期至2026年12月19日。