健康告知認(rèn)知偏差引發(fā)的拒賠風(fēng)險(xiǎn)

　　45歲的陳先生投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，銷售人員詢問(wèn)健康狀況："您最近兩年有住院或手術(shù)史嗎？"陳先生想到自己只是半年前因胃部隱痛去三甲醫(yī)院消化科門診就診過(guò)，胃鏡檢查顯示慢性淺表性胃炎，醫(yī)生開了奧美拉唑后癥狀緩解，便回答："沒住過(guò)院，都是小毛病。"銷售人員未進(jìn)一步追問(wèn)具體癥狀，陳先生也認(rèn)為"門診檢查不算病"，未在健康問(wèn)卷中勾選相關(guān)病史。

　　兩年后陳先生確診胃癌，申請(qǐng)30萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)取其完整就醫(yī)記錄發(fā)現(xiàn)：投保前18個(gè)月，陳先生曾三次因上腹疼痛就診，電子病歷明確記載"反復(fù)餐后腹脹伴噯氣2年，建議定期復(fù)查"。保險(xiǎn)公司以"未如實(shí)告知既往癥"為由拒賠并解約。陳先生辯稱："當(dāng)時(shí)銷售只問(wèn)住院情況，我以為胃炎門診不算病！"但法院審理認(rèn)為：

　　健康問(wèn)卷第7條明確要求告知"近2年內(nèi)是否存在持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)的癥狀"；慢性胃炎雖非胃癌直接病因，但屬于需要核保評(píng)估的健康異常；銷售人員未誘導(dǎo)隱瞞，客戶存在主觀認(rèn)知錯(cuò)誤。最終判決支持保險(xiǎn)公司拒賠，陳先生只能自擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　值此2025年7.8全國(guó)保險(xiǎn)公眾宣傳日期間，平安人壽山東分公司提醒廣大金融消費(fèi)者：

　　"無(wú)住院史≠無(wú)需告知"

　　健康告知涵蓋門診/體檢異常、持續(xù)癥狀、購(gòu)藥記錄（如連續(xù)服用胃藥超30天）

　　當(dāng)銷售人員詢問(wèn)"是否患病"時(shí)，應(yīng)主動(dòng)說(shuō)明：

　　（1）近2年所有就醫(yī)原因及診斷結(jié)果

　　（2）體檢報(bào)告異常指標(biāo)（如腫瘤標(biāo)志物波動(dòng)）

　　（3）短期反復(fù)出現(xiàn)的癥狀（如持續(xù)頭痛、便血）

　　（4）自查歷史病歷：通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)/支付寶醫(yī)療檔案調(diào)取完整記錄

　　（5）交叉核對(duì)問(wèn)卷：逐項(xiàng)比對(duì)待投保產(chǎn)品健康告知條目

　　（6）補(bǔ)充告知通道：主動(dòng)咨詢公司，詢問(wèn)補(bǔ)充告知業(yè)務(wù)辦理

　　（7）醫(yī)學(xué)核保原理：慢性胃炎雖常見，但若伴隨反復(fù)癥狀+幽門螺桿菌陽(yáng)性，核保可能將其視為胃癌風(fēng)險(xiǎn)因子，作出除外消化道疾病或加費(fèi)的決定。隱瞞該病史直接導(dǎo)致保障失效。

　　通訊員 杜洽凱