創新“商保直賠”與“商保產品醫保支付”新模式

　　健康保險作為現代金融體系的重要組成部分，承擔著分散醫療風險、保障人民健康福祉的重要使命。為積極寫好金融“五篇大文章”，落實“推動商業保險深度參與多層次醫療保障體系建設”，太平洋健康保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱“太平洋健康險上海分公司”）乘勢而為，成立“醫保個賬創新項目組”，成功推出了首個支持“商保直賠”的醫保個賬產品，充分彰顯了保險作為經濟減震器和社會穩定器的重要功效。

　　2024年3月，太平洋健康險上海分公司正式成立“醫保個賬創新項目組”，這支年輕的隊伍在公司領導班子帶領下，聯合上海市衛生和健康發展研究中心，共同探討上海市多層次商業健康保險需求現狀，并最終聯合發布“上海市多層次商業健康保險需求現狀調查研究”白皮書。白皮書指出，保險行業層面鼓勵產品創新與服務創新，并需要加強跨行業合作，建立數據共享機制，搭建政府背書的保險服務平臺。

　　針對調查研究所給出的明確對策方向，結合當前傳統模式下商業保險與醫保支付之間的不互通、理賠模式繁瑣耗時、病人往往需要先自行承擔巨大經濟壓力等情況，項目組勇于創新，與上海保交所攜手合作，借助“隨申辦-保險碼”政府背書平臺，擬上線可支持醫保個人賬戶支付的商保產品。在前期項目組的努力下，成功獲批產品上線資質，并于2024年8月在隨申辦平臺成功上線“藍醫保·長期醫療險（20年）”個賬產品。

　　個賬產品順利上線后，項目組積極探索，攜手太平洋健康險總公司客戶服務中心（消費者權益保護部）、科技中心共創并推出“直賠”服務。該服務作為醫保個賬產品的核心亮點之一，通過與醫院、醫保部門的深度合作，以及太平洋健康險公司內部的總分協作發力，實現了醫院、醫保和商保之間的真正高效協同?？蛻粼卺t院結算時，能夠享受到“醫保+商保+自付”一站式直賠結算服務。這一模式的實施，極大地簡化了傳統的理賠流程，解決了客戶看病墊資和理賠跑腿的問題，為客戶提供了“出險即支付”的即時體驗，顯著提升了客戶服務的質量和效率。以一位患有重大疾病的客戶為例，在傳統模式下，客戶需要先自行墊付高額的醫療費用，再向保險公司提交繁瑣的理賠材料，等待理賠款的到賬，這一過程往往需要數周甚至數月的時間。而在“商保直賠”模式下，客戶在醫院結算時即可直接獲得商保賠付，無需額外的申請和等待，極大地減輕了客戶的經濟負擔和心理壓力。這種創新的服務模式，不僅為客戶提供了更加貼心的保障，也體現了太平洋健康險以客戶為中心的服務理念。

　　作為上海同業率先擁有支持“直賠”服務的醫保個賬產品的保險公司，該創新引領不僅在技術和服務模式上實現了突破，更是發揮了保險經濟減震器和社會穩定器功效。通過打通商保購買與醫保支付之間的壁壘，醫保個賬產品就是賦予社會民眾優質的醫療服務的同時，盡可能地減輕商保保費昂貴的痛點問題，實現經濟減震，達成保司與消費者之間的共贏；通過實現醫院端與保司端之間的部分數據共享，“直賠”服務就是盡可能規避社會民眾可能面臨巨額醫藥費的問題，帶來社會穩定，造福民生。

　　同時，保哥家將秉承創新精神，不斷優化和升級“商保直賠”醫保個賬產品，進一步提升服務質量和效率；并積極探索與其他金融機構、醫療機構的合作模式，拓展服務領域，豐富產品種類，為客戶提供更加多元化、個性化的保險服務。此外，還將持續關注國家政策導向，積極響應國家號召，為推動我國健康保險事業的發展貢獻更多的力量。

　　未來，保哥家將繼續貫徹金融五篇大文章“普惠金融”、“科技金融”核心理念，以客戶為中心，以創新為動力，以服務為根本，不斷探索和突破，為社會大眾提供更加優質、高效的健康保險服務，為我國經濟社會的穩定發展保駕護航。

　　通訊員 張梁亮