嚴打欺詐騙保，山東織密織牢醫?；鸢踩谰€

　　海報新聞記者 金立紅 濟南報道

　　在醫療保障基金使用過程中，可能會出現哪些違規行為？如何采取有針對性的常態化監管措施？5月15日下午，在山東省新聞辦召開的新聞發布會上，省醫保局副局長王洪波介紹，經過幾年持續整治，山東省醫?；鹗褂玫玫搅擞行б幏?，但違法違規使用醫保基金問題由來已久、頑固反復，醫?；鸨O管仍處于“去存量、控增量”的攻堅階段。針對這些問題，省醫保局多管齊下，不斷織密織牢醫?；鸢踩谰€。

　　? ? ? ?記者了解到，當前定點醫藥機構違法違規使用醫?；鹦袨?，主要涉及診療服務、醫藥收費、醫保結算等環節。在診療服務環節，主要表現為違反診療規范過度診療、過度檢查、過度用藥，以及分解住院、掛床住院等問題。在醫藥收費環節，主要表現為重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換項目收費等問題。在醫保結算環節，主要表現為將超出醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫?；鸾Y算等問題。同時，部分定點醫藥機構還存在偽造、變造醫學文書、電子信息等資料，虛構醫藥服務項目等欺詐騙保行為。參保人違法違規使用醫保基金行為，主要表現為將本人的醫保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫保待遇、冒名就醫購藥、倒賣醫保藥品獲取非法利益等問題。

　　王洪波介紹，省醫保局主要采取了以下措施。一是“查”，做實檢查核查工作。近年來，省醫保局聚焦骨科、心血管內科、血液凈化、醫學影像、臨床檢驗、康復等重點領域，每年在全省組織開展醫?；痫w行檢查，隨機抽取定點醫藥機構實施現場檢查，并加強跟蹤督辦，確保問題整改處理到位。同時，針對問題，舉一反三，在全省開展全面排查整治，達到開展一次檢查、規范一類行為、治理一個領域的目的。

　　二是“打”，嚴打欺詐騙保。對性質惡劣、社會危害嚴重的欺詐騙保行為，省醫保局一直堅持“零容忍”態度，每年組織專項行動，實施重拳打擊。今年將聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等行為，繼續嚴打、重懲欺詐騙保，持續強化高壓態勢，讓違法犯罪行為付出慘重代價。

　　三是“防”，推進關口前移。首先，發揮智能監控作用，加強醫院端事前自動提醒，將不合規費用攔截在醫務人員診療計費之初，預防和減少違法違規行為發生；加強醫保經辦端事中智能審核，準確發現問題疑點、及時拒付違規基金，提升“技防”的精準度。其次，發揮社會監督作用，持續開展政策宣傳，公開曝光典型案例，強化警示震懾，暢通舉報渠道，落實舉報獎勵，調動全民參與的積極性，提升“群防”的覆蓋面。第三，發揮自查自糾作用，壓實定點醫藥機構自我管理主體責任，認真開展自查自糾，自覺規范醫藥服務和收費行為，提升“自防”的主動性。

　　四是“合”，形成監管合力。醫保、衛生健康、市場監管等部門建立了常態化的數據共享、線索互移、聯查聯辦工作機制，強化聯合懲治和行業系統治理。省醫保局主動加強與檢察機關、審判機關、公安機關的溝通協商，規范涉醫保詐騙案件的調查取證和協同配合。主動加強與紀檢監察機關的溝通協作，依紀依規依法做好涉嫌違反黨紀和職務違法、職務犯罪問題線索的移送工作。通過強化分工合作，實現多方聯動，保障基金安全。