泰安醫(yī)保基金線上審核系統(tǒng)實現(xiàn)新進展

　　泰安日報社·最泰安訊（記者 楊文潔 審核 晁彤彤）近日，記者從市醫(yī)保局了解到，市醫(yī)保基金稽核中心充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，創(chuàng)新醫(yī)保基金稽核方式，提升醫(yī)保基金稽核效能，推進醫(yī)保基金安全規(guī)范合理使用，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。目前，我市醫(yī)保基金線上審核系統(tǒng)已實現(xiàn)全市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。

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　　為提質(zhì)增效，市醫(yī)保基金稽核中心推進線上審核建設(shè)，根據(jù)本地區(qū)基本醫(yī)療保險“三大目錄”、臨床診療規(guī)則庫等，制定診療標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫、政策知識庫、規(guī)則庫，對全市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部實施線上監(jiān)控。我市已建成符合全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“事前、事中、事后”全流程醫(yī)保線上審核系統(tǒng)，上線六大類知識庫，更新22.6萬條知識條目，運行監(jiān)控規(guī)則94條。

　　市醫(yī)保基金稽核中心抓源頭治理，健全醫(yī)保線上審核系統(tǒng)，拓展覆蓋范圍和提升應(yīng)用水平。目前線上審核系統(tǒng)已實現(xiàn)全市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，對醫(yī)保基金使用行為進行實時動態(tài)管理，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程在線審核。根據(jù)國家、省醫(yī)保基金線上審核知識庫、規(guī)則庫，市醫(yī)保局建立推進全市“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用調(diào)整機制，按照規(guī)定增補本地化知識和規(guī)則，通過醫(yī)保線上審核系統(tǒng)稽核，有效規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。

　　此外，市醫(yī)保基金稽核中心持續(xù)健全完善醫(yī)保線上審核系統(tǒng)知識庫、規(guī)則庫，不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為的引導(dǎo)和審核。10月下旬，我市被省醫(yī)保局確定為國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點承辦城市，推動建立本地重點領(lǐng)域反欺詐大數(shù)據(jù)模型，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，真正守好人民群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”。